Prowadzenie dokumentacji medycznej — przykry obowiązek czy niemy świadek?
Prowadzenie przez lekarzy dokumentacji medycznej nastręcza im wielu problemów oraz staje się dla większości bardzo przykrym obowiązkiem. Czy rzeczywiście w taki sposób lekarze powinni postrzegać ten obowiązek?
Oczywiste jest, że lekarze winni leczyć, a nie zajmować się czasochłonną, często nadmierną, biurokratyczną pracą, jednak prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna jest w stanie uwolnić lekarza od odpowiedzialności zarówno karnej, cywilnej, administracyjnej, jak również zawodowej. Rzetelnie prowadzona dokumentacja medyczna przedstawia wysoką wartość dowodową oraz stanowić może bardzo silny element obrony, szczególnie w postępowaniu cywilnym i karnym. Taki środek dowodowy może być niezwykle przydatny w postępowaniach dotyczących odpowiedzialności deliktowej (dotyczącej popełnienia czynu niedozwolonego) oraz tzw. odpowiedzialności kontraktowej lekarza.
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej
Aby dokumentacja medyczna mogła stanowić przydatny środek dowodowy, należy przestrzegać generalnych zasad jej prowadzenia:
- prowadzenie dokumentacji w sposób czytelny i zrozumiały.
- zachowanie chronologii wpisów,
- zakaz usuwania dokonanych wpisów – w przypadku pomyłki taki wpis należy skreślić, opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby, która takiego skreślenia dokonała.
Wysoka wartość dowodowa dokumentacji medycznej jest podkreślana w orzecznictwie bardzo często. Sąd Apelacyjny w Poznaniu w wyroku z dnia 29 września 2005 r. (I Aca 236/05) stwierdził, że „dokumentacja lekarska jest istotnym dowodem, przy czym należy pamiętać, że braki w dokumentacji lekarskiej bądź też całkowity brak dokumentacji lekarskiej nie może być w procesie, wykorzystany na niekorzyść pacjenta".
Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej
Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej wynika wprost z art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który stanowi, że „lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta”.
Szczegółowy sposób postępowania z dokumentacją medyczną określa ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej jako u.p.p.) oraz rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej, oraz sposobu jej przetwarzania (dalej jako r.m.z.).
Z obowiązkiem prowadzenia dokumentacji medycznej ściśle związany jest obowiązek przestrzegania praw pacjenta. Podstawowym prawem pacjenta w tym zakresie jest prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej stanu jego zdrowia oraz udzielonych świadczeń medycznych.
Udostępnianie dokumentacji medycznej
Udostępnienie dotyczy indywidualnej wewnętrznej dokumentacji medycznej pacjenta (historia choroby pacjenta, obejmująca wyniki badań diagnostycznych, opis zastosowanych terapii oraz oceny stanu zdrowia pacjenta), odnośnie dokumentacji zbiorczej (księga bloku operacyjnego, księga bloku porodowego, księga raportów lekarskich oraz pielęgniarskich, listy pacjentów oczekujących, księga przyjęć i wypisów ze szpitala) tylko w zakresie wpisów dotyczących danego pacjenta.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępniać dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta (art.26 ust. 1 u.p.p.). Nasuwa się w tym miejscu pytanie – czy rodzina pacjenta ma prawo do udostępnienia jej dokumentacji medycznej? Ustawa precyzyjnie zawęża kategorie osób posiadających to uprawnienie tylko do pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego oraz osoby przez niego upoważnionej, co oznacza, że szeroko pojęta rodzina (o ile dany członek nie jest wymieniony w ustawie) niestety nie ma prawa wglądu do dokumentacji medycznej.
Upoważnienie do udostępnienia dokumentacji medycznej może dotyczyć zarówno całej dokumentacji, jak i jej poszczególnych części. Podkreślić należy jednak, że takie upoważnienie powinno dotyczyć podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, każdego z osobna. Oznacza to, że upoważnienie złożone np. w jednym szpitalu nie ma mocy obowiązującej w drugim. Jedynym rozwiązaniem pozwalającym na udostępnianie dokumentacji medycznej we wszystkich placówkach ochrony zdrowia jest sporządzenie odpowiedniego pełnomocnictwa ogólnego przez notariusza.
Kto ma prawo wglądu w dokumentację medyczną po śmierci pacjenta?
Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia (art.26 ust.1 i 2 u.p.p.). Oznacza to, że nawet mąż w przypadku śmierci żony, który nie był upoważniony za jej życia, nie będzie miał wglądu do dokumentacji.
Ustawodawca w art. 26 u.p.p. wprowadził, jednak wyjątek od tej zasady stanowiąc, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien udostępniać dokumentację medyczną także innym podmiotom w zakresie prowadzonego postępowania, takim jak m.in. świadczeniodawcy w celu zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, organom władzy publicznej, NFZ, spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, lekarzowi sądowemu, sądom, prokuraturze, rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, organom rentowym i innym.
Jakie istnieją sposoby udostępniania dokumentacji medycznej?
Zgodnie z art.27 u.p.p. dokumentacja medyczna jest udostępniana:
- do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
- poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
- poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji.
W jakim czasie należy udostępnić dokumentację medyczną? Zgodnie z §78 ust.1 r.m.z. dokumentację należy udostępniać podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. Mając na uwadze przepisy o ochronie danych osobowych, nie dłużej aniżeli 30 dni od otrzymania wniosku o udostępnienie.
W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny (§79 ust.1 r.m.z.).
Za udostępnienie dokumentacji medycznej w formie kopii, wyciągu lub odpisu podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma prawo pobierać opłatę (art. 28 ust.1 u.p.p.). Maksymalna wysokość opłat określona jest w art.28 ust. 4 u.p.p.
Elżbieta Kosidło
Prawnik
ZASTRZEŻENIE Treści z naszego portalu są jedynie wskazówkami dla zainteresowanych i zawsze rekomendujemy skonsultowanie się z wykwalifikowanym specjalistą w przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości dotyczących danego tematu. Nie są to treści edukacyjne. Administratorzy portalu nie ponoszą żadnych konsekwencji wynikających z wykorzystania informacji zawartych na naszych stronach. Wszelkie treści umieszczane na niniejszej stronie internetowej chronione są prawem autorskim.
